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열린창문 출범식 인사말

안녕하십니까 로타리클럽 3620 지구 ‘열린창문 로타랙트’(이하 ‘열린창문’)의 초대 회장을 맡은 오승민입니다. 바쁘신 와중에 열린창문의 출범을 축하해 주시려 이 자리에 참석해 주신 국제 로타리 3620지구 무이 최준호 총재님과 스폰서 클럽인 이화 이종민 회장님, 그리고 모든 내외빈 분들께 감사의 말씀을 드립니다.

로타랙트는 Rotary와 Action의 합성어로 로타리클럽 안에 소속된 봉사모임입니다. 로타랙트는 로타리클럽의 봉사프로그램 중 가장 활발하고 급성장하는 모임 중 하나로, 전세계 155개 국가 및 지역에 8,000개의 클럽이 활동 중에 있습니다. 모든 로타랙트 활동은 지역사회의 물리적, 사회적 필요에 부응하기 위한 회원들의 노력에서부터 출발하며 동시에 우정과 봉사의 틀 안에서 국제이해와 평화를 도모하고 있습니다. 로타랙트는 이런 과정을 통해 이 사회 젊은이들에게 지역사회 봉사활동을 통한 자기개발 및 자아실현의 장을 제공하며 더 나아가 미래의 로타리클럽의 예비구성원으로서 사회적 책임감 고취 및 지역사회에 이바지할 수 있는 기반을 제공하고 있습니다.  

 1991년 최초의 이주노동자 관련 법규인 ‘해외 투자법인 연수 제도’ 및 ‘산업연수생 제도’를 시작으로 각 지역사회에 외국인 체류자 수는 급증하고 있으며, 충남지역에도 현재 약 3만 7천여의 외국인이 체류하고 있습니다. 이에 발맞춰 대한민국도 2004년 ‘고용허가제’를 시행하여 아시아 최초로 이주노동자의 권리를 인정하고 내국인 노동자와 마찬가지로 외국인 근로자에게 동등한 노동권과 급여, 사회보장제도 등을 보장하고 있습니다. 그러나 실제 그들이 처한 현실은 어렵기만 합니다. 특히 이주노동자들에 제공되는 의료 서비스는 매우 열악한 실정으로 그들이 가진 경제적, 현실적 어려움으로 인한 질병 치료의 지연 및 삶의 질 저하는 사회 제도의 개혁만으로는 쉽게 개선되기 어려운 상황입니다.

열린창문은 이주노동자 및 다문화 가정과 한국민과의 소통에 초점을 두고 만들어진 간호학과, 임상병리과와 의과대학, 체육대학 운동처방학과의 대학 연합 의료봉사 동아리입니다. 열린창문 회원들은 충청도 지역에 거주하는 이주노동자 및 다문화 가정 구성원들을 대상으로 지속 가능한 무료진료 및 구호활동을 계획하고 있습니다. 그러한 봉사활동을 통해 지역사회 의료 및 보건환경 개선에 기여하며 다양한 외부 활동 및 사회네트워크 형성을 통해 그들도 우리 사회의 한 구성원이라는 공동체 의식 고양에 이바지할 것 입니다. 더 나아가 봉사의 대상을 지역사회의 소외계층에 대한 전문 봉사활동 영역까지 확대하여 더불어 사는 삶의 의미를 되찾고 이 사회를 이끌어 갈 책임감을 기르는데 주력할 것입니다.

감사합니다.  

 매년 중요하지 않은 해가 없었지만, 올해도 역시 월초에 여러가지 일들을 떠올렸다. 그러고보니 중요하지 않은 '해'가 없는 것은 곧 매년 초는 중요한 '달'이란 것 같다.

1. 국시까지 1년도 남지 않았다.

 내 가치관을 실현하기 위해서 가장 중요한 것이다.
시험에 떨어질 것 같지는 않다고 감히 자신한다. 그렇지만 어떤 의사가 될지를 생각해보면 결코 녹녹치 않다. 본과 2학년때 정형외과 교수님 중 한분이 하신 말씀이 있다. 2학년때는 무조건 지식을 집어 넣고,
3학년때 실습으로 익히며, 4학년때 비로소 정리하라는 말이다. 그리고 이제 4학년이다.

 열심히 공부하겠다. 그리고 심적으로도 단련할 것이다. 교감신경이 잘 발달한 나이기에 mind control이 매우 중요하다. 나이를 먹어가고, 시험이 다가오지만 내 나이에 맞지 않게 사회에 기여하지 못하고 있는 답답한 날들 역시 점차 없어진다는 마음으로 더 정진하자.

2. 친형의 결혼식

 이제 한살터울의 형이 결혼한다. 5월 중순이니 4달도 남지 않았다. 30년 넘게 형제로 살아오며 희노애락을 같이한 형이다. 사실 내가 뭐 해주거나 할 수 있는 일이 거의 없지만 그래도 마음이 쓰인다. 더불어 이제 집안일도 좀더 신경을 써야한다. 형이 출가하면 어머니 혼자 계시기 때문이다. 아버지께서 4월에 들어오시면 당신들의 거취문제를 좀더 구체적으로 상의해 봐야 겠지만 그렇다고 해도 내가 더 나서서 보살펴 드려야 한다.

3. 봉사활동

 처음 2가지 이벤트는 어차피 오는 일이었다면 이것은 내가 자발적으로 구성하는 일이다. 열린창문 클리닉을 만들고 있는데, 이것 역시 많은 고민을 했다. 현재 내 상황에 과연 이것을 할 수 있을지, 나에게 투자할 시간도 촉박한데 봉사모임을 참여할 수 있을지, 공부할 것이 무한정 많은데 시간이 날지 등등 갈등이 많았다. 

 선택에 힘을 실어준 것은 여자친구의 응원과 목사님의 말씀이었다. 사회복지단체에 적은 비용이나마 매달 기부를 3년째 하고 있다. 이 사실을 아는 사람은 여자친구가 유일한데 봉사모임에 대해 고민하고 있을 때 그녀는 내 평소 신조("아직 의사가 아니니 내가 할 수 있는 것은 금전적 봉사지만, 나중에 의사가 되면 물적봉사도 하고 싶다")를 알고 있었기에 내가 잘 할 수 있을 것이라 격려해줬다. 특히 맨땅에다 뭔가 조직하는 일을 내가 잘한다고 하며 나에게 적합한 일이라고까지 했다. 사실 틀린 말은 아니란 생각도 들고. 지난 주 교회에서 목사님의 설교도 내 선택에 힘을 실어줬다. 누군가 나에게 '넌 누구냐'고 묻는다면 나는 뭐라고 답할 것인가? 이 경우 중요하게 생각해 봐야 할 문제는, 과연 내 삶의 결정권을 누가 가지고 있느냐? 그리고 내 삶에서의 가장 중요한 가치관이 무엇이냐는 거다. 더 멀리 보는 자아실현의 기초단계로 이 봉사모임을 생각하고 있다.

 시간의 문제는, 하루에 1시간 덜 자고 또 동아리활동을 줄이면 된다고 생각하고 있다. 또 쉬는 것을 봉사활동에 투자한다는 생각도 하고 있다.

이사야서 6장 8절 
 내가 또 주의 목소리를 들은즉 이르시되 내가 누구를 보내며 누가 우리를 위하여 갈꼬, 그때에 내가 가로되 내가 여기 있나이다 나를 보내소서.

4. 체력관리

 이제 30대 중반을 향해 간다. 많은 친구들이 보여줬던 것처럼 배도 나올 수 있고 또 흰머리가 늘어날 수도 있다. 체력은 국력, 이 말이 심플하지만 가슴에 와 닿는다. 내가 계획한 일들을 다 이루려면 무엇보다 체력이 중요하다. 잘 먹고 또 잘 움직이며 관리를 해야겠다. 날이 풀리면 학기 중에 일주일에 하루~이틀 정도는 걸어서 통학할 생각이다.

5. 언제나 기도하자. 마음의 소리를 듣자.

 말 그대로다. 인간은 너무 약한 존재이며, 생각의 끝이 무엇인지 항상 고민해 왔다. 지금도 고민 중이며.
그렇지만 내 기도에 응답하시는 그 분의 존재를 믿고 따라야 한다. 나약한 나를 강하게 하시며 생사의 근본적인 혼란에서 인도하실 분이시니 말이다. 

 올해도 열심히 살자 승민아.

 

Admission note

Patient #_________

Patient's name: Antrum, Devin

Age/Sex: 30/M

Date of Admission: 2009. 3. 15.

Date of history: 2009. 3. 20.

Chief Complaint

- 화장실에 갔다왔는데 변에 피가 섞여서 나오며 속옷에 피가 약간 묻음. 그리고 왼쪽 아랫배가 칼로 찌르거나 쥐어 짜듯이 아프며 왼쪽 옆구리 뒤로 등쪽으로도 통증이 있음.

- onset/duration: 2009. 3. 12. 

 Present illness

 - 내원 3일 전부터 발생한 배변 후 hematochezia와 LLQ pain을 호소하며 평택의 미군 기지에서 치료받다 어제부터 증상이 심해져 금일 본원 응급실 방문. 내원 3일 전 생긴 LLQ pain과 Rectal bleeding은 내원 2일 전에는 통증은 줄며 bleeding은 small clot 정도 보였으나, 내원 하루 전 야외 훈련를 하던 도중 오전에 abdomenal pain이 악화되고 Lt. back pain을 동반하며 상태가 지속적으로 심해짐. 환자는 소변이 붉게 나온다며 hematuria를 호소. 작년 11월에도 anal pain 및 bleeding으로 CFS, Bx(오산병원)를 시행했으나 특이소견 발견하지 못했음.

Past medical history

- DM/HTN/Hepa/Tb(-/-/-/-)

- 고지혈증(+), nephrolithiasis(+)

- Op(+): benign growth 제거

- Drug Hx(+): citalopram, Quetiapine, trazodone, tadalafil, omeprazole

  Social history

- Smoking(-), Alcohol (+)

  Family history

- 특이사항 없음

Review of System

General

G.W/P.O.I/fatigue(-/-/-) weight loss(-) fever/chill(-/-)

 skin/hair/nails

itching(-) color change(-) jaundice(-) pruritus(-) rash(-) eruption(-) pigmentation or texture change(-)

unusual nail or hair growth(-)

 HEENT

Head: headache(-) dizziness(-)

Eye: blurring(-) double vision(-) pain(-) use of glasses(-) eye drops(-)

history of trauma(-) cataracts(-) glaucoma(-)

Ear: hearing loss(-) pain(-) discharge(-) tinnitus(-) vertigo(-)

Nose: sense of smell(-) obstruction(-) nosebleed(-) postnatal discharge(-) pain(-)

Throat: hoarseness or change in voice(-), sore throats(-)

 Chest/Heart

chest pain/discomfort/palpitation(-/-/-) dyspnea(-) cough/sputum/rhinorrhea(-/-/-)

 Gastrointestinal

A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) melena(-) hematemesis(-) hematochezia(+)
abdominal pain/abnormal discomfort(+/-)

 Genitourinary

frequency(-) dysuria(-) hematuria(-) voiding difficulty(-)

Physical Examination

Vital Signs: 147/59-60-20-36.0

General appearance       Mental status: alert, well oriented

General appearance: acute ill looking appearance

 Skin

anemic/icteric(-/-) cyanosis(-) jaundice(-) pallor(-) eruptions(-) petechia(-) turgor(-) pigmentation(-)

 HEENT

Head: normocephalia, periorbital edema(-)

Eye: anemic(-) icteric(-) light sensitivity: nl.

Ear: discharge(-) hearing loss(-) deformity(-)

Nose: discharge(-) bleeding(-)

Throat: dehydrated tongue(-)

lymph

no node palpable : head, neck, subclavicular node

 Chest

Expansion(symmetric), retraction(-)  regular heart beat s murmur  clear breathing sound s w,r

 Abdomen

soft& flat  organomegaly(-) Td/RTd(+/-): LLQ,, Lt. flank, Lt. back 
distention(-) rigidity(-) normo active bowel sound

 Back & Extremities

CVA tenderness(-/+)  pretibial pitting edema(-/-)

 Initial Laboratory Data

CBC: 5330-15.4/43.7-148K
e': 139-4.7-108
BUN/Cr: 15.2/1.01 OT/PT/T-bil: 33/76/0.79
CRP: 0.11 amylase/lipase: 36/22 CK/LDH: 196/404
PT/INR/aPTT: 33/76/0.79 U/A(-) EKG: WNL
CXR: cardiomegaly

Initial Radiology Data

Problem list

#1. Hematochezia

#2. LLQ pain

#3. Lt. back pain

#4. Hematuria

Impression & Initial plan

 #1. Hematochezia 

1) Diagnostic plan
a. Colonofiberscopy
b. Admission routine Lab, check up

2) Therapeutic plan
a. Hemorrhoid resection
b. Highly selective embolization

 #2. LLQ pain

R/O diverticular bleeding

1) Diagnostic plan
a. Colonofiberscopy
b. Radiologic finding, KUB, Abdomenal CT
c. Admission routine Lab, check up

2) Therapeutic plan
a. Medication, Analgesics
b. Stone reduction
c. Bowel rest, IV fluid, Broad-spectrum antibiotics

#3. Lt. back pain

1) Diagnostic plan
a. strict P/E
b. Radiologic finding, LS spine AP & lat

2) Therapeutic plan
a. Medication, Analgesics
b. Stone reduction

Progression note

 HD#1 3월 16일

V/S: 168/105-64-22-36.6

#1. Hematochezia --> Solved
O: Colonofiberscopy - Hemorrhoid
A: Colonofiberscopy finding suggests Hemorrhoid.
P: Hemorrhoid resection 

#2. LLQ pain
O: Colonofiberscopy(-), Radiologic finding, KUB(-), Abdomenal CT(-), lab finding(-)
A: R/O stone, acute infection
P: 1) Diagnostic plan: strict Hx taking, psychogenic possibility
    2) Therapeutic plan: analgesics c placebo, NPO

#3. Lt. back pain --> Radiating pain from LLQ pain
O: Radiologic finding, LS spine AP & lat(-), Abdomenal CT(-), lab finding(-)
A: R/O stone, acute infection
P: 1) Diagnostic plan: strict P/E
    2) Therapeutic plan: analgesics c placebo, NPO

HD#2 3월 17일

V/S: 160/80-64-20-37.0

#1. LLQ pain
O: Psychogenic possibility(rare) - muscle spasm c sweat, severe pain
A: R/O factitious illness
P: 1) Diagnostic plan: Order lab finding for porphyriasis(PBG, AA), PHx-medication
    2) Therapeutic plan: Narcotic analgesics, AN CST - PCA(IV) applied

#2. Lt. back pain
O: Pain relieved spontaneously, aggravated c LLQ pain
A: W/U assoc. c LLQ pain
P: Analgesics, BR

#3. Hematuria
O: Hematuria(2+), non-dysmorphic RBC
A: KUB, Abdomenal CT for ureter or urethra obstruction
P: UROS, OS CST

HD#3 3월 18일

V/S: 153/113-65-20-36.9

#1. LLQ pain
O: Fluctuating pain - mild to severe
A: R/O past medication, but left possibilities(citalopram, tadalafil, omeprazole)
P: 1) Diagnostic plan: Wait lab finding for metabolic disease, abdomen U/S
    2) Therapeutic plan: PCA(IV) dosage increased

#2. Hematuria
O: Hematuria(3+), non-dysmorphic RBC
A: R/O renal problem, undetected Stone possible
P: UROS CST, abdomen U/S

HD#4 3월 19일(Op. day)

V/S:　150/100-62-20-36.9

Operation was done. Focal stricture at 4Cm above Lt. vesicoureteral jxn.
Double J catheter inserted into the Lt. ureter.

#1. LLQ pain(after Op.) --> Relieved a little
O: Severe pain attack when general anesthesia resolved, then sleep s pain
A: F/U
P: Monitoring

#2. Hematuria
O: Hematuria(3+), poly catheter leakage
A: Remove cath., F/U
P: Monitoring
 

l  전기 흐르는데 필요한 것

n  Current 전류

n  Circuit 회로 – completed circuit

n  Voltage 전압

n  Resistance 저항 =impedance

l  Electron이 저항을 만나면à heat 생성

l  Completed circuit이 전류가 흐르는데 꼭 필요함à 이때 electron의 original source는 earth(ground)

l  Electrosurgery(ES)의 원리

n  Electrocautery : 직류를 사용, 즉 이건 electrosurgery(교류사용)은 아님

n  Electrocautery는 전류가 인체로 들어가지 않고 단지 외부 조직만 처치

n  Electrosurgery는 전류가 인체로 들어감(인체가 회로의 일부가 됨)

n  Electrosurgery(monopolar회로)구성–발전기, active electrode, 환자, Pt return electrode

n  환자의 조직à 저항을 제공

n  주파수: 60~20만 Hz

l  Bipolar Electrosurgery : active electrode나 return electrode가 forceps의 양 끝에서 이뤄짐, 즉 환자의 return electrode 불필요

l  Monopolar Electrosurgery(m/c) : active electrode(상처) à 환자의 return electrode는 몸 어딘가 붙임(주로 허벅지)

l  발전기의 waveform을 바꾸면 à 효과도 달라짐

n  Pure cut(cutting by tissue vaporization조직기화) à blend(양측 섞은 효과) à coagulation(지혈)

n  각 form에 따라 전압도 다름(오른쪽으로 갈수록 점점 high voltage)

u  Cutting : 보비 팁을 조직에서 ‘약간’ 떨어지게 잡고 고정해야 최대 효과

u  Fulguration(coagulation, 고주파 파괴): cut보단 고전압 사용

u  Desiccation(건조, 탈수, 마름): eletrode가 직접 조직에 닿은 경우 발생. 주로 cutting 할 때 함께 사용à 조직에 전극이 닿으면 전류가 감소하고 열 감소하며 cutting도 일어나지 않음. 즉 많은 의사들이 routine 하게 cutting 할때 coagulation current 사용(반대로 cutting current를 사용해도, 전극을 조직에 직접 닿게 하는 식으로 하면 coagulation이 되기도 함)

n  Tissue effect에 영향주는 요소: waveform/ power setting/ size of electrode(전극 작을수록 전류는 더 크다)/ time(시간이 길어지면 주면 조직에도 영향 – thermal spread)/ manipulation of electrode/ type of tissue(조직에 따라 저항이 다양)/ eschar(딱지는 저항이 상대적으로 크다. 즉 전극의 끝에 딱지가 묻지 않도록 유지하는 것이 저항을 줄이는 것

l  1) Grounded Electrosurgical system(GES): 발전기는 grounded current를 사용함(전류가 호나자의 몸으로 들어가면 그것은 Patient return electrode를 통해 ground로 돌아옴)

n  전류는 저항이 가장 적은 곳으로 흐르는 경향à 즉 환자의 몸에 닿은 여러 전도물질이 있는 경우 전류는 최소저항인 곳을 찾을 것이며 그것은 patient return electrode는 아닐 가능성이 큼! à 전류가 나가는 부위에 자칫 alternate site burn 유발

n  “RF current division”: 전류가 분배되고 접지가 되는데 있어 2개 이상의 path를 가지는 경우를 의미à “alternate site burn” 발생 위험

u  전류는 가장 쉬운(저항이 적은) 경로를 택하며

u  어떤 접지된 물체라도 회로를 구성할 수 있고

u  수술 환경은 접지될 수 있는 여러 경우를 제공

u  이런 경우 alternate path의 저항이 충분히 작다면à 의도하지 않은 burn 발생

Ex) EKG 전극 붙인 자리에 생긴 alternate site burn, 단 이런 경우 화상이 전신으로 퍼지진 않음(EKG 전극 그 아래부위에만 전류의 concentration이 되기 때문)

l  2) Isolated Electrosurgical system(IES): “Isolated generator”는 치료적 전류를 generator의 회로 그 자체로 흐르게 유도해서 접지(ground)로부터 분리(isolate)시켜줌à 즉 IES에서 회로는 ground가 아니라 generator에 의해 완성되는 것.

n  수술방에 접지가 된 부위가 있더라도à Isolated generator에서 나온 전류는 접지된 부위를 인식 못함(그것은 오직 patient return electrode 만을 generator로 돌아오는 선호되는 path로 인식함).

n  접지부위를 이렇게 isolation 시킴으로써 IES는 current division과 alternate site burn 등의 위험을 제거

n  Deactivated IES: 만약 patient return electrode가 고장나면, isolated generator는 system을 비활성화시킴

n  단, IES도 return electrode burn의 위험성은 있음(역사적으로 약 70%의 return electrode burn이 보고됨)      

u  PRE는 active한 electrode임à “active” electrode와의 딱 하나 차이는 size와 상대적인 전도성

u  즉 수술 중 PRE burn을 막으려면 PAD/Patient interface의 접촉면 유지해야함

l  BURN=전류 x 시간 / 접촉면

n  이상적인 PRE는 환자 몸에 흐르는 전류를 안전하게 수거해서 제거하는 것

u  이때 전류가 concentration 되는 위험을 막으려면à Pad는 large low impedance contact를 유지하고 있어야 함(부착 부위도 수술 부위와 가까워야 함)

u  그리고 pad의 부착부위가 넓어야 동일한 전류를 받아도 거기로 잘 disperse해줄 수 있음

u  즉, 부착부위가 줄어들거나, 부착부위의 저항(과도한 털, 지방조직, 뼈조각, 체액 저류, 딱지 등)이 커지거나 하면 위험à 전류가 concentration 되어 burn 발생

u  PAD site locationà well-vascularized muscle mass를 선택(위에 부착부위 이상한 곳은 피해라)

l  Patient Return Electrode monitoring(REM) 기술

n  REM 기술이 적용된 generatorà Pad 부착 부위의 저항값을 계속 monitoring(interrogation circuit, 그 부위의 size와 impedance는 밀접한 연관있으므로)à 즉 위험한 수준의 높은 저항값이 나타나면 시스템을 deactivate 시킴

n  PAD의 부위를 2군데로 나눠서 가운데 특별한 plug를 넣어 작동

l  Adaptive Technology(광고?)

n  Instant response tech. : 조직에 따라 컴퓨터가 알아서 output을 조정해 줌

n  Vessel sealing tech. : seal을 만드는데 필요한 압력과 에너지를 조합해 줌

u  Permanent vessel wall 붙이기/ thermal spread 최소화/ 들어붙고 하는 것 최소화/ seal의 강도도 좋음(sBP의 3배 견딤)

n  Radiofrequency tech. : 60도 이상에서 생기는 조직 단백질 변성을 최소화 by 전극의 안으로 물이 순환하게 만들어 시술 중 저항을 감소시킴 + S/W 적으로 조직의 저항과 output의 양을 잘 조절해 RF output에 한정되게 저항의 양을 줄임

l  MIS 중 ES의 안전관리

n  Direct coupling

u  Electrode가 근처의 또 다른 metal 기기(laparo tip 등)와 우연히 닿을 때 발생

u  그 metal 역시 에너지 가지게 됨

n  Insulation Failure(절연실패)

u  보통 의사들이 쓰는 coagulation waveform은 상대적으로 고전압à spark 튐

u  이 경우 절연이 잘 안되어 있는 곳에는 심지어 hole을 만들기도

u  즉, cutting current 만으로도 직접 조직에 대고 있는 방식(concentration을 줄이는)으로 충분히 coagualation 가능 하니 그걸 사용

l  Capacitive coupling

n  Metal cannula system

u  비전도물질이 2개의 전도물질로 분리될 때 발생

u  MIS 중 수술 기구에 의해 ‘inadvertent(우연한) capacitor’가 만들어질 수 있음à 전도성 전극이 비전도성 절연체로 싸여있고 다시 이것이 전도성 metal cannular로 싸여있는 경우à 가운데 비전도체를 두고 양쪽으로 흐르는 전류가 생성 가능

u  이 경우 cannular 주위의 조직에도 전류가 흐르게 됨

n  Plastic cannula system

u  위와 비슷한 문제가 줄기는 하지만 여전히 발생

n  Hybrid cannula system

u  가장 안좋은 상황à 다른 조직 등에 큰 injury 발생 가능

l  MIS complication 피하기 위해선

n   Inspect insulation carefully

n   Use lowest possible power setting

n   Use a low voltage waveform (cut)

n   Use brief intermittent activation vs. prolonged activation

n   Do not activate in open circuit

n   Do not activate in close proximity or direct contact with another instrument

n   Use Bipolar electrosurgery when appropriate

n   Select an all metal cannula system as the safest choice. Do not use hybrid cannula systems that mix metal with plastic.

n   Utilize available technology, such as a tissue response generator to reduce capacitive coupling or an active electrode monitoring system, to eliminate concerns about insulation failure and capacitive coupling.

l  Coated electrode: Teflon(PTFE) coating and elastomeric silicone coating

n  Coated blade는 Eschar 등의 제거에 유용, 그러면서도 cleaning 등을 많이 해줄 필요도 없음(scratch pad에 닦으면 됨)

n  Silicone coating은 더 오래 깨끗하고 접을 수도 있다

l  Argon-enhanced electrosurgery: 아르곤 가스이용해 수술 효과를 개선

n  아르곤: 안정적인 가스 비연소성, RF energy로 쉽게 이온화되고, 공기보다 무거움

n  즉 이것 이용시à smoke 줄이고, coagulation 모드에서 접촉하지 않아도 되고, 출혈 및 재출혈 감소, 조직 손상 감소, 유연한(flexible) 딱지 형성 가능…등의 장점

l  Surgical smoke

n  조직이 가열되고 조직액이 기화될 때 발생à laser 수술과 비슷한 정도의 smoke 발생

n  Smoke 내에는à viral DNA, bacteria, carcinogen 및 irritant가 존재함

n  즉 이런 smoke evacuation system을 같이 사용해야 함à pencil 형태로 vacuum 선이 이 뒤에 달린 형식

l  OR safety 주의사항

* 영화 전반의 내용이 있습니다. 보실 분들은 참고하세요.

 이 영화를 처음 보았을 때는 5년 전이었다. 영화관이 아닌 집에서 혼자 보게 되었는데 꽤 흥미진진했던 기억이 난다. 그리고 이번에는 이 분석문을 위해 천천히 장면을 놓치지 않기 위해 자세히 봤다.

여대생인 마리와 알렉스는 친한 친구사이다. 두 사람은 방학을 맞아 시골 외곽에 있는 알렉스의 집으로 스터디를 하러 간다. 집으로 가는 도중, 마리는 이상한 꿈을 꾼다. 자신이 피를 흘리며 누군가에게 쫓기는 꿈을 꾼다. 누가 쫓아 오냐는 알렉스의 질문에 마리는 자기 자신이 스스로를 쫓고 있었다고 말하며 영화는 본격적으로 시작된다.

집에 도착한 알렉스는 가족들에게 친한 친구인 마리를 소개하고, 이미 사진상으로 그녀의 얼굴을 익힌 알렉스의 아빠, 엄마는 반갑게 마리를 반긴다. 둘은 멀리서부터 운전을 하고 왔기에 방에서 쉬는데 그 때 대화가 흥미로웠다. 알렉스는 여자친구가 있는 한 남자에 관심이 있는데, 그 사실을 안 마리는 그와 헤어지라고 한다. 그러자 알렉스가 마리에게 언제 남자 친구를 사귈꺼냐고 물어보는데 그 말에 마리는 상당히 불쾌한 반응을 보인다. 내 생각에 그 정도의 말은 충분히 할 수 있는 것인데도 마리의 반응이 좀 이상했다. 어쨌든 점차 어둠이 깔리고 마리도 이제 잠을 자려고 하는데, 밖에서는 이상한 트럭 한대가 집으로 다가온다. 그리고 나온 괴한은 초인종을 눌러 알렉스의 아버지를 깨우고, 문 앞에서 바로 잔인하게 살해한다. 그리고 아직 안자고 있는 마리는 그것을 놀라움 속에서 훔쳐 본다. 2층의 구석 방으로 이리저리 돌아다니며 전화기를 찾는 마리. 이때 알렉스의 어머니가 낌새를 채고 1층으로 내려간다. 그리고 역시 괴한에 의해 무참히 살해된다. 이제 남은 것은 알렉스와 그녀의 어린 남동생 톰이었다. 긴장속에 몸을 숨기고 있는 마리 앞으로 톰이 지나가고 그 뒤로 괴한이 쫓아간다. 그리고 잠시 후 옥수수 밭에서 톰 역시 괴한의 총에 죽는다. 이때 방에서 알렉스는 매리에게 이렇게 말한다.

“내 말 들어봐. 널 죽이려고 했으면 넌 벌써 죽었어. 그렇지?”

 이 대사 역시 마리가 하기에는 너무 이상한 대화였다는 생각이 든다. 어쨌든 알렉스와 마리만이 남았으며 괴한은 그 집의 식구가 4명 인줄 알았는지 마리의 존재는 모른 채 알렉스에게 재갈을 물리고 손을 쇠사슬로 감싼 후 자신의 트럭으로 데려간다. 이때 마리는 부엌에서 식칼을 들고 나와 트럭에 몰래 탄다. 트럭은 계속 달리고 마리는 뒷문을 열기 위해 안간힘을 쓴다. 그리고 지친 알렉스는 계속 울고만 있다. 잠시 후 트럭은 주유소에 도착하고 괴한은 기름을 넣는다. 타이밍 좋게도 그때 뒷문을 열은 마리는 조심스럽게 내려 주유소의 마켓을 향해 뛴다. 그러나 어느새 괴한도 기름값을 지불하기 위해 마켓 안으로 들어오고, 마켓의 직원인 지미도 괴한에 의해 살해 된다. 마리는 그곳 화장실에 숨어있다가 결국 경찰에 신고를 한 뒤에, 카운터 서랍의 총을 가지고 지미의 차를 탄 뒤에 괴한의 트럭을 쫓는다. 금방 트럭을 발견한 마리는 조심스럽게 운전을 했지만 어느새 뒤에 나타난 트럭은 마리의 차를 받아 날려 버린다. 그리고 피투성이가 되어 나온 마리는 괴한과 본격적인 대결을 시작한다.

 그러나 괴한에게 사로잡힌 마리는 질식을 당해 죽을 위기에 처한다. 그 때 괴한은 마리에게 말한다.

  “왜 이렇게 알렉스에 관심이 많지? 알렉스가 널 유혹했나? 나에게도 그랬지.”

이런 말을 듣는 동안 정신을 차린 마리는 돌을 들어 괴한의 머리를 치고, 몽둥이로 괴한을 때려 죽인 뒤 절규한다. 정말 맞아 죽는 것을 보여주는 장면이다.

 장면이 바뀌고 마리가 조금 전 신고를 했던 주유소가 나온다. 그리고 거기에 있는 CCTV를 확인하는 경찰들은 지미를 죽이는 범인이 바로 마리인 것을 확인한다. 이것이 이 영화의 확연히 드러나는 첫번째 반전인데, CCTV 속의 마리의 눈빛은 딱 봐도 제정신이 아닌 것을 알 수 있다.

 다시 트렁크 뒤의 알렉스에게 찾아가 모든 것이 해결되었다고 말하는 마리. 알렉스의 손을 풀어주자 갑자기 식칼을 쥐어든 알렉스가 마리에게 말한다.

 “손대지마! 저리가. 너가 우리 가족을 모두 죽였어”

 그리고 나오는 장면은 알렉스의 아버지, 어머니 그리고 동생을 죽이는 마리의 모습이었다. 알렉스는 그런 마리에게 다가가 배를 찌르고 도망을 친다. 이때 장면이 바뀌면서 배를 찔린 사람의 얼굴이 마리에서 괴한으로 바뀌는 것이 두번째 반전이다. 마리, 아니 괴한은 차 앞에서 전기톱을 찾아 알렉스를 쫓기 시작한다. 그리고 화면에서 마리와 괴한의 얼굴이 계속 번갈아 가며 바뀐다. 한편 알렉스는 지나가던 차를 멈춰 세우지만, 역시나 그 차는 시동이 걸리지 않고 차의 운전자역시 마리에 의해 전기톱으로 무참히 살해된다. 드디어 알렉스와 직면하게된 마리가 그녀에게 묻는다.

  “날 사랑해? 넌 날 사랑하지 않아…날 사랑하지 않지?”

공포에 질린 알렉스는 울면서 절규한다.

“널 사랑해..사랑한다고”

그러자 마치 조금 전의 괴한이 마리에게 그랬듯, 마리도 전기톱을 내려두고 알렉스에게 키스를 한다. 그리고 기회를 놓치지 않고 알렉스는 쇠꼬챙이로 마리의 배를 찌른다.

이렇게 하룻밤 사이의 일이 끝나고 다시 정신병동 독방의 모습이 나온다. 온몸에 흉터투성이인 마리는 계속 다음과 같은 말을 중얼거린다.

“누구도 우리를 갈라 놓을 수 없어”

 이것이 영화의 끝이다. 90분 남짓한 짧은 영화지만 보는 내내 긴장감을 놓을 수 없었다. 이 영화의 인물은 알렉스, 마리 그리고 괴한 이렇게 세명의 사람이지만 사실은 마리와 괴한은 한 사람의 다중인격이 발현된 것이라고 본다면 알렉스와 마리가 주인공이다.

 마리는 알렉스를 좋아한다. 그리고 그것은 친구 이상으로 좋아하는 것임을 영화를 보면 알 수 있었다. 그렇지만 교과서를 찾아 보니 요즘에는 동성애 자체가 병적이라기 보다는 life-style의 한 형태로 인정하는 분위기라고 하여 인물 분석에서는 제외하였다.

 쉽게 접근할 수 있는 것은 해리 및 다중인격에 관한 것이다. 해리(dissociation)란 인격의 부분들 간에 의사소통이 잘 이뤄지지 않을 때, 괴롭고 갈등을 느끼는 인격의 일부분을 인격의 다른 부분과 분리시키는 기제이다. 즉 여기서는 마리와 괴한이 각각 하나의 인격을 이루고 그 둘은 갈등의 관계로 묘사되기 때문에 해리가 있는 것으로 볼 수 있다. 좀더 구체적으로 보면, 마리(주인인격, host personality)는 해리성 정체성 장애(dissociative identity disorder)를 가진 환자이다. 다중인격 장애(multiple personality disorder)란 한 사람이 둘 이상의 인격을 가지고 있으며, 한 번에 한 인격이 그 사람의 행동을 지배하는 것을 말한다. 영화 내내 마리와 괴한은 자신이 원하는 방식으로 알렉스를 소유하기 위해 노력한다. 재미난 것은 이 장애가 사춘기 이후의 여성에 많다는 사실이 역학적으로도 마리의 캐릭터와 들어맞는 점이다. 또 괴한과 마리는 성도 다르고(남/여), 연령대도 다른데(50대/20대) 이 장애의 특성상 각 인격은 여러 가지 모습으로 나타날 수 있다고 한다. 그리고 다른 인격일 때의 모습이나 했던 일을 기억하는 수도 있지만 대개 기억을 못한다고 하는데, 마리의 경우가 그랬다. 자신이 주유소 직원을 도끼로 찍어 죽이고서 한편으로는 경찰에 신고를 하는 모습을 보면 분명 마리는 하나의 인격은 아님을 알 수 있다. 반면 주인인격에 비해 새롭게 나타나는 인격은 고유의 인격에 상반되거나 어린아이 같은 경향을 띤다고 하는데 괴한으로 나타난 두 번째 인격은 꼭 그렇지만은 않았다. 그리고 다른 인격의 상태에서 대화를 나누는 장면도 나오는데 그것도 흔한 광경은 아니다.

아마 마리도 그리고 괴한도 모두 알렉스를 사랑한다는 공통점을 가지고 있는 것 같다. 알렉스는 동성이었기 때문에 한계에 부딪쳤고 가장 큰 장애물은 바로 알렉스의 가족이라고 생각했던 것 같다. 마리 자신이 사랑하는 사람을 자기보다도 더 사랑하는 사람들을 마리는 용납할 수 없을 거라는 생각이 들었다. 그리고 나타난 두번째 인격인 괴한은 태연하게 살인을 저지르지만 그 역시도 마리와 마찬가지로 알렉스를 차지하기 위해서 그녀의 가족들은 모두 없어져야만 한다고 생각하는 것은 주인인격인 마리와 같을 것이다. 즉 이런 것을 감안했을 때 마리는 해리성 정체성 장애의 DSM-IV-TR 진단기준에 부합한다.

A. 둘 또는 그 이상의 분명한 정체성 혹은 인격 상태들이 존재한다(각각의 인격은 환경과 자신에 대해 지각, 관계맺음 및 생각의 양상이 비교적 영속적이다). – 마리와 괴한은 자신의 정체성을 가지고 행동한다.

B. 정체성들 또는 인격 상태들 중 최소한 둘 이상이 반복적으로 개인의 행동을 지배한다. – 마리와 괴한은 번갈아 가며 행동을 한다. 알렉스가 겉에서 보기에는 모든 일을 마리가 처리하는 것으로 보이지만 말이다.

C. 일상적 건망증으로 설명하기에는 매우 광범위한 정도로 중요한 개인적 정보를 기억해내는 능력을 상실한다.

D. 장애는 물질(예: 알코올중독 시의 기억상실이나 혼돈상태의 행동)의 직접적 생리작용이나 또는 다른 일반적 의학적 상태(예: 복합부분발작)

즉, 마지막 장면에 정신병동에 수감된 마리의 모습이 나오는데, 아마도 그녀의 진단명은 해리성 정체성 장애(Dissociative Identity Disorder)일 것이며, 항우울제나 항불안제를 써 볼 수 있지만, 궁극적으로는 통찰정신치료가 필요할 것이다. 인격들 간에 대화를 하도록 재통합을 시도하면 전체 행동을 통제할 수 있기 때문이다.

유OXB

상기 여 신생아 37세 para 2-0-1/1-2 산모로부터 26+1주 930그램으로 C/sec 분만 하였으며 A/S 5/7점으로 출생 시 전신 청색증 심하고, Chest retraction 심해 심폐소생술 시행하였으며 prematurity, RDS care 위해 NICU 입원하였습니다. <어제 한 결과> 현재 incubator care 2일, assist vol. control 모드로 ventilator care 7일째이며, Ballard catheter 1일 째 꽂고 있으며, aminophylline, mexolone 투여 중입니다. 오후에 시행한 Chest PA 상 양 폐의 collapse 소견은 약간 호전 되었으며 현재 체중은 940으로 어제에 비해 40 증가하였고, Input은 120, output 84로 현재 Breast milk feeding 15cc q3hr feeding 하고 있습니다. <오늘 계획> 새벽에 chest retraction 보여 suction 시행하였으며, 아침 Chest PA 시행하였습니다. 오늘 full lab 예정입니다.

구OX

상기 여 신생아 30 세 para 0-0-0-0 산모로부터 twin 중 2nd, 38주 1804그램으로 분만하였으며 A/S 6/8점으로 출생시 전신 청색증 심하고 initial crying약하며 tone 저하되며, 몸무게 10%미만이어서 신생아 중환자실로 입원하였습니다. 지난 금요일부터 photo Tx & eye shield 6일째 시행 중 입니다. PCVC 기능 양호하며 오늘 3시 BST 62로 측정되었습니다. 어제 Total bilirubin은 10.0 이며 <어제 한 결과> 현재 체중은 1845로 어제에 비해 37 증가하였고, Input은 334, output 195으로 어제 Whole milk formula로 30cc q3hr feeding 하고 있습니다. <오늘 계획> 오늘 full lab 예정입니다.

이OX

상기 남 신생아 32 세 para 1-0-0-1 산모로부터, 38+1주 3220 그램으로 분만하였으며 A/S 7/9 점으로 출생시 분만 후 1시간 무호흡 보여 o2 흡인하였고, chest retraction 보여 신생아 중환자실로 입원하였습니다. 응급 시행한 Chest PA 상 양 폐야에 mild한 white out 소견으로 term RDS 소견 보여 surfactant 투여 하였습니다. <어제 한 결과> 현재 retraction은 많이 감소하였고, SpO2 95% 이상 유지중이며, Time cycled Pressure limited, assist volume control mode로 ventilator 시행 중이며, FiO2는 0.21 입니다. G-tube, Ballard cath, IV filter, UVC, UAC 하고 있으며, gentamicin, ampicillin 투여 중입니다. 현재 체중은 3165g 으로 어제에 비해 25g 감소하였고, Input은 147, output 106으로 어제 half Whole milk formula 5cc q3hr로 4회, sterile water로 5cc q3hr로 4회로 feeding 하고 있습니다. <오늘 계획> 아침 chest AP 찍고, ABGA 시행 예정입니다.

 이렇게 차트로 뽑아서 가지고 다니면서 체크하면, 한눈에 환아의 상태를 볼수 있어서 좋다. 더 구체적으로는 선생님들의 질문에 바로 답변을 할 수 있어서 좋다.  

 중학교 2학년 정도인가 부터 의대를 꿈꾸기 시작한지는 어느덧 많은 시간이 흘렀지만,
정작 의대에 들어와서 내가 원했던 공부를 마음껏(?) 하며, 그러나 매우 부족함을 느끼면서 지내온지는 5년째로 들어서고 있다(굳이 예과생활을 제외시킨다면 3년차인가?).

 그리고 드디어 한달동안의 PBL 수업을 끝내고 내일부터 실습에 들어간다.

 PK라는 것은 'poly klinic'이라는 독일어에서 유래했다고 하는데 어쨌거나 병원에서 여러 교수님 및 전공의 선생님들을 따라다니면서 조용히 배우고 가끔은 교수님께 깨지고 하는 것이다. 즉 흔히들 의학 드라마에서 보는 그런 모습(비록 드라마상의 설정은 인턴이나 전공의선생님들이지만)을 연상하면 된다.

 이미 가운도 맞추었고 청진기도 구매했다. 정장도 여벌로 한벌 더 맞췄으며, 여기저기 선물로 셔츠나 타이를 구비했다. 그리고 좀 전에는 인터넷으로 다리미와 다림판도 주문했다. 또 늦은 시간이었지만 오늘 야우리에 가서 머리도 단정하게 잘랐다.

 기분이 즐거우면서도 약간 긴장되면서도 어느정도는 담담하다. 이미 고등학교 친구들은 공보의나 군의관에 가서 결혼을 많이들 했고, 또 이 학교에서 만난 고등학교 동창도 지난달 25일에 군의관으로 갔다. 그런데 난 인턴도 아니고 단지 첫 가운을 입는 '학생선생님'으로서 내일부터 시작인 것이다. 그래서 일까? 열심히 해야 한다는 생각을 다시 한번 하게 된다.

 따지고 보면 지난 2년동안에는 알아서 긴장을 한 것도 있었고, 힘들고 지칠 때마다 '더 훌륭한 의사'가 되고자하는 마음을 계속 리마인드 했었다. 그런데 본3으로 진급한 이후에는 약간 나사가 풀린듯한 느낌이 든다. 그리고 내 경험상 이러한 느낌이 지속된다면 나는 노화될 것이 분명하다.

 내가 지금 알고 있는 지식으로 누군가를 돌볼 수 있을까?
Never...모자라도 한참 모자른다. 물론 이 질문은 의사, 전공의, 그리고 전문의가 되서도 계속 반복될 질문이지만 이곳의 공부에 '끝'은 없다. 노력하다가 하늘로 돌아가는 의사들만 있을 뿐...
그리고 이 길은 내가 선택한 것이다. 평생 공부해야 하는 길.

 그래서 다시 한번 다짐하고자 한다.

 내가 처음 의대에 왔을 때 가졌던 포부, 그리고 내가 원하고자 하는 대로 결론을 이끌어 갈 수 있게 해야만 하는 나의 노력. 또 이렇게 해야만 적합한 의사, 그리고 환자에게 해를 끼치지 않는 의사가 될 수 있다는 그런 생각들을 꾸준히 가지고 정진하려 한다.

 죽어라 공부할 것이 아니라면 난 지금 이 자리에 있을 필요가 없다.

오히려 내가 내일부터 입을 가운에 먹칠을 하지 않기 위해서라도, 학생인 내 본분에 맞게 열심히 노력하고 공부할 것이다. 병원에서의 생활이나 공부에 스트레스 받고 좌절할지라도 그럴 수록 더 열심히 하는 그런 자세를 지닐 것이다. 

 크게 보면 20년 전부터 가졌던 나의 이상을 실현할 날이 점차 다가오는 것이다. 그러므로 하나님께 감사하며 그런 기쁜 날들, 나의 행위로 누군가 도움을 받고 행복해 할 수 있는 그날이 올때 내 자신에 부끄럽지 않게끔 열심히 하루하루를 살 것이다.

 웃으면서 시작해야지.

The Hippocratic Oath: Modern Version

  I swear to fulfill, to the best of my ability and judgment, this covenant:
I will respect the hard-won scientific gains of those physicians in whose steps I walk,
and gladly share such knowledge as is mine with those who are to follow.

I will apply, for the benefit of the sick, all measures [that] are required,
avoiding those twin traps of overtreatment and therapeutic nihilism.

I will remember that there is art to medicine as well as science, and that warmth, sympathy,
and understanding may outweigh the surgeon's knife or the chemist's drug.

I will not be ashamed to say "I know not," nor will I fail to call in my colleagues when the skills of another are needed for a patient's recovery.

I will respect the privacy of my patients, for their problems are not disclosed to me that the world may know. Most especially must I tread with care in matters of life and death. If it is given me to save a life, all thanks. But it may also be within my power to take a life; this awesome responsibility must be faced with great humbleness and awareness of my own frailty.
Above all, I must not play at God.

I will remember that I do not treat a fever chart, a cancerous growth, but a sick human being, whose illness may affect the person's family and economic stability.
My responsibility includes these related problems, if I am to care adequately for the sick.

I will prevent disease whenever I can, for prevention is preferable to cure.

I will remember that I remain a member of society, with special obligations
to all my fellow human beings, those sound of mind and body as well as the infirm.

If I do not violate this oath, may I enjoy life and art, respected while I live and remembered with affection thereafter. May I always act so as to preserve the finest traditions of my calling
and may I long experience the joy of healing those who seek my help.