내가 쓴 첫번째 admission note, 2009년 3월

 원래 PK 돈 기념으로 마지막 admission 하나만 남겨볼까 했는데, 컴퓨터를 뒤지다 보니 첫번째 쓴 admission note가 있었다. 1학기 내과실습의 첫 분과는 소화기내과였는데, 재미있게도 내 첫번째 환자는 미군이었다. 그리고 재소자 였고...

 첫 실습의 첫 환자라 많이 긴장도 했고, 또 그만큼 분주하게 뭔가를 많이 해보려는 의욕이 앞서있었던 작년 3월의 이야기이다.

Admission note

Patient #_________

Patient's name: Antrum, Devin

Age/Sex: 30/M

Date of Admission: 2009. 3. 15.

Date of history: 2009. 3. 20.

 

Chief Complaint

- 화장실에 갔다왔는데 변에 피가 섞여서 나오며 속옷에 피가 약간 묻음. 그리고 왼쪽 아랫배가 칼로 찌르거나 쥐어 짜듯이 아프며 왼쪽 옆구리 뒤로 등쪽으로도 통증이 있음.

- onset/duration: 2009. 3. 12. 

 Present illness

 - 내원 3일 전부터 발생한 배변 후 hematochezia와 LLQ pain을 호소하며 평택의 미군 기지에서 치료받다 어제부터 증상이 심해져 금일 본원 응급실 방문. 내원 3일 전 생긴 LLQ pain과 Rectal bleeding은 내원 2일 전에는 통증은 줄며 bleeding은 small clot 정도 보였으나, 내원 하루 전 야외 훈련를 하던 도중 오전에 abdomenal pain이 악화되고 Lt. back pain을 동반하며 상태가 지속적으로 심해짐. 환자는 소변이 붉게 나온다며 hematuria를 호소. 작년 11월에도 anal pain 및 bleeding으로 CFS, Bx(오산병원)를 시행했으나 특이소견 발견하지 못했음.

Past medical history

- DM/HTN/Hepa/Tb(-/-/-/-)

- 고지혈증(+), nephrolithiasis(+)

- Op(+): benign growth 제거

- Drug Hx(+): citalopram, Quetiapine, trazodone, tadalafil, omeprazole

  Social history

- Smoking(-), Alcohol (+)

  Family history

- 특이사항 없음

Review of System

General

G.W/P.O.I/fatigue(-/-/-) weight loss(-) fever/chill(-/-)

 skin/hair/nails

itching(-) color change(-) jaundice(-) pruritus(-) rash(-) eruption(-) pigmentation or texture change(-)

unusual nail or hair growth(-)

 HEENT

Head: headache(-) dizziness(-)

Eye: blurring(-) double vision(-) pain(-) use of glasses(-) eye drops(-)

history of trauma(-) cataracts(-) glaucoma(-)

Ear: hearing loss(-) pain(-) discharge(-) tinnitus(-) vertigo(-)

Nose: sense of smell(-) obstruction(-) nosebleed(-) postnatal discharge(-) pain(-)

Throat: hoarseness or change in voice(-), sore throats(-)

 Chest/Heart

chest pain/discomfort/palpitation(-/-/-) dyspnea(-) cough/sputum/rhinorrhea(-/-/-)

 Gastrointestinal

A/N/V/D/C(-/-/-/-/-) melena(-) hematemesis(-) hematochezia(+)
abdominal pain/abnormal discomfort(+/-)

 Genitourinary

frequency(-) dysuria(-) hematuria(-) voiding difficulty(-)

Physical Examination

Vital Signs: 147/59-60-20-36.0

General appearance       Mental status: alert, well oriented

General appearance: acute ill looking appearance

 Skin

anemic/icteric(-/-) cyanosis(-) jaundice(-) pallor(-) eruptions(-) petechia(-) turgor(-) pigmentation(-)

 HEENT

Head: normocephalia, periorbital edema(-)

Eye: anemic(-) icteric(-) light sensitivity: nl.

Ear: discharge(-) hearing loss(-) deformity(-)

Nose: discharge(-) bleeding(-)

Throat: dehydrated tongue(-)

lymph

no node palpable : head, neck, subclavicular node

 Chest

Expansion(symmetric), retraction(-)  regular heart beat s murmur  clear breathing sound s w,r

 Abdomen

soft& flat  organomegaly(-) Td/RTd(+/-): LLQ,, Lt. flank, Lt. back 
distention(-) rigidity(-) normo active bowel sound

 Back & Extremities

CVA tenderness(-/+)  pretibial pitting edema(-/-)

 Initial Laboratory Data

CBC: 5330-15.4/43.7-148K
e': 139-4.7-108
BUN/Cr: 15.2/1.01 OT/PT/T-bil: 33/76/0.79
CRP: 0.11 amylase/lipase: 36/22 CK/LDH: 196/404
PT/INR/aPTT: 33/76/0.79 U/A(-) EKG: WNL
CXR: cardiomegaly

Initial Radiology Data

Problem list

#1. Hematochezia

#2. LLQ pain

#3. Lt. back pain

#4. Hematuria

Impression & Initial plan

 #1. Hematochezia 

1) Diagnostic plan
a. Colonofiberscopy
b. Admission routine Lab, check up

2) Therapeutic plan
a. Hemorrhoid resection
b. Highly selective embolization

 #2. LLQ pain

R/O diverticular bleeding

1) Diagnostic plan
a. Colonofiberscopy
b. Radiologic finding, KUB, Abdomenal CT
c. Admission routine Lab, check up

2) Therapeutic plan
a. Medication, Analgesics
b. Stone reduction
c. Bowel rest, IV fluid, Broad-spectrum antibiotics

#3. Lt. back pain

1) Diagnostic plan
a. strict P/E
b. Radiologic finding, LS spine AP & lat

2) Therapeutic plan
a. Medication, Analgesics
b. Stone reduction

Progression note

 HD#1 3월 16일

V/S: 168/105-64-22-36.6

#1. Hematochezia --> Solved
O: Colonofiberscopy - Hemorrhoid
A: Colonofiberscopy finding suggests Hemorrhoid.
P: Hemorrhoid resection 

#2. LLQ pain
O: Colonofiberscopy(-), Radiologic finding, KUB(-), Abdomenal CT(-), lab finding(-)
A: R/O stone, acute infection
P: 1) Diagnostic plan: strict Hx taking, psychogenic possibility
    2) Therapeutic plan: analgesics c placebo, NPO

#3. Lt. back pain --> Radiating pain from LLQ pain
O: Radiologic finding, LS spine AP & lat(-), Abdomenal CT(-), lab finding(-)
A: R/O stone, acute infection
P: 1) Diagnostic plan: strict P/E
    2) Therapeutic plan: analgesics c placebo, NPO

 

HD#2 3월 17일

V/S: 160/80-64-20-37.0

#1. LLQ pain
O: Psychogenic possibility(rare) - muscle spasm c sweat, severe pain
A: R/O factitious illness
P: 1) Diagnostic plan: Order lab finding for porphyriasis(PBG, AA), PHx-medication
    2) Therapeutic plan: Narcotic analgesics, AN CST - PCA(IV) applied

#2. Lt. back pain
O: Pain relieved spontaneously, aggravated c LLQ pain
A: W/U assoc. c LLQ pain
P: Analgesics, BR

#3. Hematuria
O: Hematuria(2+), non-dysmorphic RBC
A: KUB, Abdomenal CT for ureter or urethra obstruction
P: UROS, OS CST

HD#3 3월 18일

V/S: 153/113-65-20-36.9

#1. LLQ pain
O: Fluctuating pain - mild to severe
A: R/O past medication, but left possibilities(citalopram, tadalafil, omeprazole)
P: 1) Diagnostic plan: Wait lab finding for metabolic disease, abdomen U/S
    2) Therapeutic plan: PCA(IV) dosage increased

#2. Hematuria
O: Hematuria(3+), non-dysmorphic RBC
A: R/O renal problem, undetected Stone possible
P: UROS CST, abdomen U/S

HD#4 3월 19일(Op. day)

V/S:　150/100-62-20-36.9

Operation was done. Focal stricture at 4Cm above Lt. vesicoureteral jxn.
Double J catheter inserted into the Lt. ureter.

#1. LLQ pain(after Op.) --> Relieved a little
O: Severe pain attack when general anesthesia resolved, then sleep s pain
A: F/U
P: Monitoring

#2. Hematuria
O: Hematuria(3+), poly catheter leakage
A: Remove cath., F/U
P: Monitoring
 

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결론적으로, hematochezia의 원인은 알 수 없었는데 상태가 호전이 되서 퇴원했다고 한다.

지금 보면 많이 새롭다. 그래도 생각보다 덜 허접해 보이는 것은 아마도 그 당시 기존에 내려오던 약자도 잘 모르는 여러 내용이 담긴 blank form에 열심히 적어보려 했기 때문일 것이다. 한편 2학기 때는 일단 POMR 형식의 admission note를 쓰려고 했는데, 1학기때는 그런 내용을 잘 몰랐기 때문에 아쉬웠다. 내과 실습 오리엔테이션 때 POMR 작성에 관한 것을 꼭 포함시켜줬으면 좋겠다.